云南香格里拉市虎跳峡镇中交隧道工程局有限公司隧道瞒报事故调查报告

来源： 赤子杂志网

本刊记者：田伦富

中交隧道工程局有限公司香格里拉市虎跳峡镇

丽香铁路站前五标项目部万拉木隧道“10·20”

物体打击瞒报事故调查报告

2018年10月20日上午8:30左右，**隧道工程局有限公司香格里拉市虎跳峡镇丽香铁路**项目部**隧道正洞D1K86+506处，发生一起事故，事故导致1人死亡，直接经济损失138.4万元。事故发生后，事故单位未向当地安全生产监管部门和政府有关部门报告，2019年6月24日香格里拉市应急管理局接到知情人士反映，经调查核实后情况属实。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，香格里拉市人民政府于2019年6月25日成立由市应急管理局、市交通局、市公安局、市监察委、市总工会、市人力资源和社会保障局、市住房城乡建设局、虎跳峡镇政府组成的**隧道工程局丽香铁路**项目部“10·20”事故调查组，并邀请市检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过调查取证、综合分析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

丽香铁路是滇藏铁路的组成部分，属我国中长期铁路网规划西部路网的项目。2009年，中国铁路总公司下发《关于新建丽江至香格里拉铁路可行性研究的审查意见》，同年5月得到国家发改委批复，8月上报了初步设计。

丽香铁路自大丽铁路丽江站引出，向北经虎跳峡、小中甸镇至香格里拉，全长139．666公里（其中迪庆州境内89公里）。是我国“进藏路线”里第二条进藏铁路滇藏铁路中云南段的路段，也是大格铁路的路段。丽香铁路桥隧比73%，相对高差1390米，为I级单线铁路，建设工期6年，路段旅客列车设计行车速度120公里/小时。丽香铁路2014年7月23日正式开工建设，计划于2020年完工。

**隧道工程局有限公司承建的新建丽江至香格里拉铁路**段起讫里程为：D1K79+405-D1K98+135，线路全长18.73Km。施工任务主要内容有隧道3.5座总长17.99公里，桥梁三座总长568米，会让站1座。合同投资9.18亿元，工期61个月(2014年11月-2019年12月)。

事故发生地**隧道正洞工点,施工里程为D1K85+470至D1K88+150，长2680米；位于香格里拉市虎跳峡镇境内临近万拉木村；本工点通过辅助坑道横洞进入正洞施工，横洞长度955米，与正洞成近76°相交，交接里程为D1K86+697，小里程方向（D1K86+697-D1K85+470）承担施工任务为1227米。事故地点里程为D1K86+506。

（二）涉事单位情况

1、**隧道工程局有限公司（以下简称“**隧道工程局”）于2005年5月24日成立，是**集团有限公司所属全资子公司，注册资本金15.067亿元，法定代表人：卢**。统一社会信用代码：911100007*********。建筑业企业资质证书编号：D11102****。安全生产许可证编号：（京）JZ安许证字[2018]11****-1。经营范围涵盖工程建设、投资开发、交通运营、勘察设计、物资贸易等多个领域，具有国家公路工程总承包特级，铁路总承包一级，市政工程总承包一级，桥梁、隧道、路基、路面专业施工承包一级资质等建筑业资质的企业。该公司与**有限责任公司（发包单位）于2014年11月21日签订了“新建丽江至香格里拉铁路**标段”铁路建设工程施工合同，事发时项目负责人为龙**。事发时企业建筑资质证书、安全生产许可证均在有效期内。

2、河南省**隧道工程劳务有限公司，成立于2010年7月7日，注册资本：1000万元，法定代表人：孟**。企业统一社会信用代码为：91410100**********。建筑业企业资质证书编号：C1064041******。安全生产许可证编号：（豫）JZ安许证字[2016]06****。公司具有隧道工程劳务分包（不分级）、钢筋作业分包壹级、模板作业分包壹级、焊接作业分包壹级、混凝土作业分包资质，公司经营范围涵盖建筑、隧道工程劳务分包；工程机械设备作业、租赁。2014年12月12日该劳务公司与**隧道工程局有限公司丽香铁路项目部签订了劳务分包合同负责**隧道横洞施工，现场施工负责人为贾**。事发时企业建筑资质证书、安全生产许可证均在有效期内。

3、云南**项目管理有限责任公司（以下简称“**监理”），是该项目的监理单位。成立于1998年1月20日，具有工程监理铁路工程专业甲级资质。**铁路有限责任公司（发包单位）于2014年11月17日与**监理签订建设工程监理合同，事发时袁**为项目总监。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故经过

2018年10月20日，值班人员龚**(身份证号码：420322************，住址：湖北省郧西县上津镇**村)早上7:00上白班，与晚班人员许**交接班。8:30左右龚**安排装载机司机杨**（身份证号：513126************）驾驶装载机到**隧道作业面里程D1K86+506处抬作业用架子（由工字钢焊接成的铁架，大概两吨重，长2.5米、高2.5米）,龚**用钢丝绳拴好架子后，将钢丝挂在装载机斗齿上，指挥装载机驾驶员杨**往上吊，在吊运过程中钢丝绳从装载机斗齿上滑脱，架子倾倒砸在龚**头部，导致其昏迷。最终经抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，装载机司机杨**立即下车查看情况，发现龚**已昏迷，便通知在大里程方向现场施工管理人员贾**，两人将龚**放到装载机铲斗里平躺向洞外运送，装载机开到横洞与正洞交接的三叉路口时，工地杂工陈**(身份证号：533421************)同贾**和装载机司机杨**将伤者运至洞外。到洞外后，现场技术员彭**于9:00左右拨打了120救助电话并电话通知了施工负责人贾**。贾**接到电话立即安排工地生活车将伤者龚**送往迪庆藏族自治州人民医院，9:40左右与120救护车在香格里拉市小中甸镇附近相遇，伤者经120医务人员在小中甸镇全力抢救近10分钟左右，最终经抢救无效死亡。11:00迪庆藏族自治州人民医院出具死亡证明，12:00死者遗体被运到香格里拉市殡仪馆存放。

（三）善后处理情况

在迪庆藏族自治州人民医院出具死亡证明后，贾**于2018年10月20日11:00左右打电话给龚冲兵妻子程**（身份证号：420322************）通知了相关情况，18:00死者妻子程**、姐姐龚**一行共10余人到达丽江市。河南省**隧道工程劳务有限公司安排贾**为代表、徐**（贾**配偶）、窦**（贾**驾驶员）、安**（工友）参与，与龚**家属协商赔偿事宜。2018年11月7日签订了赔偿协议，并将赔偿资金及时进行了兑付。2018年11月7日，死者家属从死者老家租了一辆救护车将死者遗体从殡仪馆运至死者老家土葬。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成一人死亡。死者：龚**，男，汉族，**岁，身份证号码：420322************，住址：湖北省郧西县上津镇**村**组。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失135万元。

四、事故报告和核查情况

2019年6月24日香格里拉市应急管理局接到知情人士反映：2018年10月20日上午8时左右，云南省迪庆藏族自治州香格里拉市虎跳峡镇**隧道工程局丽香铁路**标项目部承建的**隧道内，发生1起1人死亡的事故。香格里拉市应急管理局接到反映后,立即安排工作人员对反映情况进行核实调查。

2019年6月25日,经香格里拉市应急管理局实地核查，“2018年10月20日，在香格里拉市虎跳峡镇**隧道工程局丽香铁路**项目部承建的**隧道内，发生一起一人死亡的事故”的反映是事实。但事故发生后，河南省**隧道工程劳务有限公司**隧道横洞工点施工负责人贾**未按《生产安全事故调查报告和处理条例》规定向属地安全监管部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，也未向**隧道工程局有限公司香格里拉市虎跳峡镇丽香铁路**项目部报告。香格里拉市应急局立即将事故的有关情况向香格里拉市人民政府和迪庆州应急管理局进行报告,香格里拉市人民政府政府召开专题会议,成立**隧道工程局有限公司香格里拉市虎跳峡镇丽香铁路**项目部**隧道“10·20”事故调查组，开展事故调查。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员龚**违规操作，在吊运过程中，只将吊运用钢丝绳挂到装载机斗齿上，未采取其他防脱落措施；龚**在吊装作业过程中，未与钢架保持足够的安全距离，钢丝绳脱落，钢架失稳倒下将龚**砸伤致死是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、安全管理不到位，隐患排查不力，在吊运过程中专、兼职安全员未进行现场管理，未能及时发现和制止现场作业人员违规操作行为。

2、对从业人员“三级”安全教育培训不到位，安全教育流于形式，导致一线施工作业人员安全防护意识不足，违反操作规程作业。

六、事故性质

经事故调查组调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为物体打击，所属行业为建筑施工业。且河南省**隧道工程劳务有限公司存在瞒报事故行为。

七、事故责任认定及处理建议

（一）相关责任单位处理建议

1、河南省**隧道工程劳务有限公司安全管理不到位，隐患排查不力，在吊运过程中未安排专人进行现场管理，未能及时发现和制止现场作业人员违规操作行为，对事故的发生负有直接责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第二项的规定，建议由香格里拉市应急管理局对河南省**隧道工程劳务有限公司作出罚款人民币50万元的行政处罚；事故发生后未按规定向上级报告，对瞒报事故负有直接责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定、《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第二十条第一项的规定，建议由香格里拉市应急管理局对河南省**隧道工程劳务有限公司作出罚款人民币200万元的行政处罚；根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第二十条的规定建议由香格里拉市应急管理局对河南省**隧道工程劳务有限公司作出合并罚款人民币250万元整的行政处罚。

2、**隧道工程局有限公司对劳务作业单位安全生产监督管理职责落实不到位，对从业人员“三级”安全教育培训不到位，安全教育流于形式，导致一线施工作业人员安全防护意识不足，违反操作规程作业，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由香格里拉市应急管理局对**隧道工程局有限公司作出罚款人民币25万元的行政处罚。

3、云南**项目管理有限责任公司对施工现场安全生产检查不到位，未能及时发现施工安全存在的事故隐患，对事故发生承担安全生产监理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由香格里拉市应急管理局对云南**项目管理有限责任公司作出罚款人民币22万元的行政处罚。

（二）对责任人员的处理建议

1、龚**（男，汉族，身份证号码：420322************）河南省**隧道工程劳务有限公司作业人员。违规操作，在吊运过程中，只将钢丝绳挂到装载机斗齿上，未采取其他防脱落措施，在吊装作业过程中，未与钢架保持足够的安全距离，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究。

2、贾**（男、汉族、身份证号码：422623************）河南省**隧道工程劳务有限公司授权**隧道工程局有限公司香格里拉市虎跳峡镇丽香铁路**项目部**隧道负责人。履行主要负责人安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定，对事故的发生负有直接领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定对贾**作出罚款其上一年年收入百分之三十的行政处罚；事故发生后未向属地安全监管部门及负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，也未向**隧道工程局有限公司香格里拉市虎跳峡镇丽香铁路**项目部报告，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款规定，对瞒报事故负直接领导责任，根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第二项的规定的对贾**作出罚款其上一年年收入百分之一百的行政处罚。建议由香格里拉市应急管理局对贾**作出合并罚款其上一年年收入百分之一百三十（159120元，大写：壹拾伍万玖千壹佰贰拾元）的行政处罚。

3、龙**（男、汉族、身份证号码：513025************）事故发生时为**隧道工程局丽香铁路**项目部项目经理（2019年3月已辞职）。履行主要负责人安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，组织安全生产教育、培训流于形式，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由香格里拉市应急管理局对龙**作出罚款其上一年年收入百分之三十（52128元，大写：伍万贰千壹佰贰拾捌元）的行政处罚。

4、袁**（男、汉、身份证号码：530125************）云南**项目管理有限责任公司授权丽香铁路施工监理**段监理工程负责人。督促监理人员履职尽责不到位，履行职责不到位，对事故的发生负有监理领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由香格里拉市应急管理局对袁**作出罚款其上一年年收入百分之三十（37987元，大写：叁万柒千玖佰捌拾柒元）的行政处罚。

5、刘**（男、汉、身份证号码：220104************）**隧道工程局有限公司授权香格里拉市虎跳峡镇丽香铁路**项目负责人。作为项目负责人，履行主要负责人安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，组织安全生产教育、培训流于形式，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由香格里拉市应急管理局对刘**作出罚款其上一年年收入百分之三十（75060，大写：柒万伍千零陆拾元）的行政处罚。

6、郭**（男、汉族、身份证号码：130481************）**隧道工程局丽香铁路**项目部安全员。安全管理职责履行不到位，安全检查不到位，隐患排查不到位，未能及时发现和制止违规、违章行为，对事故发生负有主要责任。建议由**隧道工程局按公司内部管理规定对其进行处理，并将处理结果报香格里拉市应急管理局备案。

7、王**（男、汉族、身份证号码：211224************）**隧道工程局丽香铁路**项目部安全总监。安全管理职责履行不到位，安全检查不到位，隐患排查不到位，未能及时发现和制止违规、违章行为，对事故发生负有主要责任。建议由**隧道工程局按公司内部管理规定对其进行处理，并将处理结果报香格里拉市应急管理局备案。

8、杨**（男，汉族，身份证号码：513126************）河南省**隧道工程劳务有限公司作业人员。违反相关操作规程，在开展吊运作业前未检查作业区域是否有其他人员，未发现现场安全隐患。对事故的发生负有主要责任。建议河南省**隧道工程劳务有限公司按公司规定进行处理，并将处理结果报香格里拉市应急管理局备案。

八、汲取事故教训、落实防范和整改措施

该起事故的发生，充分暴露了企业安全生产主体责任落实不到位、施工现场安全检查不到位、安全教育培训流于形式等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，调查组提出以下防范和整改措施。

1、河南省**隧道工程劳务有限公司要认真吸取教训，总结经验，举一反三，进一步完善安全管理制度，落实安全生产责任，加强施工现场安全监督检查，确保施工全过程的安全管理，防止类似事故的发生。

2、**隧道工程局有限公司要进一步加强和完善施工过程中与分包单位的安全生产统一协调管理工作，组织施工现场安全隐患大排查，落实整改措施，认真消除安全隐患。

3、项目负责人和安全员要切实履行《中华人民中国安全生产法》安全职责，建立健全安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，做好安全培训、技术交底和现场管理，制定安全生产事故应急预案，保证安全生产投入的有效实施，认真消除安全隐患，杜绝各种违规违章行为，防止类似事故的发生。

4、要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》，提高对瞒报事故违法行为的认识，认真落实生产安全事故责任追究。

责编：丽英（电话：010—65420087 邮箱：chizizzs@163.com）

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